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这8个惊险的病例,值得看无数遍 [复制链接]

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临床工作中,总有一些病例记忆犹新,即使再重复千遍万遍,仍旧不能确保自己不能漏诊/误诊,我们一起来看看战友分享的这9个精彩病例吧~

以下内容整理自丁香园论坛:

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病例详情

上个中午班,急症科收入一个患者,女,65岁,主诉为「突发胸闷1天」,既往有「高血压病3级」病史。

急诊科心电图示:窦性心动过速、部分导联T波低平,入住CCU。

值班护士动作很快,在我拿心电图机过程中即给患者吸氧及心电监护了(监护是:窦性心动过速、HR次/分、呼吸22次/分、末梢血氧饱和度为97%、血压为/95mmHg),查床边心电图与急诊科无动态改变。

病史询问:既往患者有高血压3级病史,既往无胸闷病史,入院前1天出现持续胸闷不适(主要为心前区)。

查体:双侧桡动脉及足背动脉对称,无减弱,口唇无紫绀,听诊肺部呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界不大,律齐,心音有力,未闻及杂音,双下肢无水肿。

考虑为急性冠脉综合症可能,正准备去开医嘱了,突然患者说吸氧难受拿掉鼻导管,很快发现末梢血氧饱和度下掉至80%;

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处理

根据患者现在的表现,想到:突发胸闷不适,窦性心动过速,再仔细分析心电图可见SIQIIITIII改变,「肺栓塞」这个词一下子出现在我的脑海中,查血气分析、D-二聚体定量、肺动脉CTA证实了我的猜测。

心得检查患者时可以拿掉患者鼻导管,观察未吸氧状态下末梢血氧饱和度情况,可能会有很大收获。Union

患者男性,23岁,主因「乏力,间断发热伴腹泻半月」入院。

门诊查血象:白细胞:,红细胞偏低,血红蛋白:76,血小板正常。

查体:胸骨压痛可疑,患者挂的血液科的号,入住的血液科,骨穿(结果等了2天)显示:不是白血病,考虑是类白血病反应。

患者入院后一直有低热(38°),仔细学问患者的病史无果,期间生化结果出来了,显示:肾功能不好,查尿常规明显的肾脏损害。

我拿着结果去看病人,心脏听诊:收缩期吹风样杂音,二尖瓣关闭不全,结合患者的发热,突然之间冒出一个想法:感染性心内膜炎。

查心电图、心脏彩超,出来结果后一身冷汗:1.感染性心内膜炎,二尖瓣赘生物形成2.8*1.2(肝脾B超有提示:脾脏栓塞可能),中重度关闭不全2.心包积液。

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处理

1.请心内科急会诊2.告病重跟患者家属交代病情,5分钟后心内科医生赶到,后转入心内科。

心得

这个病例很简单,经验教训是深刻的,从开始说起,接诊医生看见是个发热乏力、血象高的病人估计考虑白血病了,没有估计到病情的凶险,要是患者这时候栓塞大脑的话,值班医生估计打死也不知道怎么回事。

1.认真做体格检查,即使是你的水平很低手法不到位但是你要去做,你检查出问题来后做相应的检查,听到心律不齐,可以做个心电图;心脏杂音做个心脏彩超;多处淋巴结肿大可以扫一下;肝脾肿大可以做个B超看一下。

2.全面体格检查后,重新分析病人,不要让思维受限制。

3.最后附上自己发热原因待查的常见的疾病:感染性疾病,肿瘤性疾病,结缔组织病,其他乱七八糟的,感染性疾病里面有个感性心内膜炎最容易漏掉的,很多听诊有心脏问题的又有发热这个病大家是要想到的。

感悟

上周晚上后半夜值班收一个病人,听护士说是心律失常的,赶紧爬起来。

病人男,65岁,因「反复心悸、胸闷1周,再发伴大汗、头晕、呕吐1次」入院,无胸痛、头痛,无腹痛,无明显气急。家属述一年前发现肺癌,已行手术治疗,没有其他疾病史。

入院后查体:T36.6℃,BP/85mmHg,P~次/分,R23次/分,血氧饱和度为98%,患者半卧位,神志清,精神软,口唇微绀,面色稍苍白,肺部呼吸音粗,未及明显干湿性罗音,心率~次/分,腹部查体阴性,双下肢未见浮肿。

心里闪现急性冠脉综合症、电解质紊乱、心力衰竭、低血糖、急性心肌.....给患者吸上氧,立即做了个心电图提示窦性心动过速,未见明显ST-T改变,手指血糖正常。

我正在开医嘱时家属急忙跑过来说患者晕厥了,我急忙跑过去一看患者面色苍白,口唇紫绀、大汗,头歪在一边。

我也慌,阿斯综合征?

但是窦性心律很少出现脑供血不足而晕厥,忙拍打患者,几秒后清醒,当时心电监护仍然是窦性心动过速,心律次左右。

立即又拉个心电图,和上次差不多,QRS低电压,再次听诊肺部未闻及干湿性啰音,心动过速~,心律齐,未及杂音,仅心音偏低。

血液检验报告示心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质正常。

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处理

心想是不是心包积液?心里没底,后半夜做过心超不容易,本院B超不值夜班,叫了个B超,B超检查提示心包积液、大量,积液主要位于心后位,后告知患者病情危重,转入重症监护室治疗。

心得在病因未明确时应该扩展思路,多想些可能性,多次、仔细查体问病史,找线索,该做的检查一定要做,不论什么时候。衍星航:心梗合并主动脉脉夹层!

刚轮到心内科的时候特别黑,值班经常一收就是七、八个。

那天急诊收个高血压的过来,中年男性,体型肥胖,询问病史:是家饮食店的老板,平素血压高,最高时收缩压达mmHg.。两天前在逛街的时候曾有胸痛,持续几分钟,今天胸痛时间较长,较前厉害。

辅助检查:血压/mmHg,3级;心电图,V1~V5ST段普遍压低大于0.2mv。

第一印象:急性广泛前壁心肌梗死,急忙call老总过来。

老总看完病人后,同意诊断,向家属解释病情,告病危后,立即予吸氧,心电监护,顿服阿司匹林,辛伐他汀,波立维,皮下低分子肝素钙,予硝酸甘油泵入等心梗处理,患者无ST段抬高,暂不溶栓。同时急查心功酶,电解质等。

心功酶结果回报CK、CK-MB、TCnI明显升高,诊断心梗成立,心里暗喜又搞点一个心梗的了。

反复看了几次病人,病人胸痛并没有明显缓解,血压还是持续不降,请示老总后加用硝普钠,两者联合降压(硝酸甘油50mg+硝普钠50mg,每小时达20几毫升)。

心里纳闷,考虑有没有可能是主动脉夹层,紧急拍床边胸片。十几分钟后影像室未见异常。遂予以杜冷丁止痛。

第二天主任查房,考虑主动脉夹层可能性极大,仔细看胸片后发现:纵隔明显增宽。

后来查增强胸部CT,主动脉夹层撕裂,从冠脉开口到主动脉降部,并有假瘤形成,汗!

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心得要多想几个诊断,对于高度怀疑的诊断要及时追查结果,自己要亲自阅读胸片或CT,不懂的要请示上级,最重要的是要有责任心,对于重病号千万不要掉以轻心!霜落长河

说一个病例,与大家分享。某日值夜班,急诊科通知:收一位老年病人,前壁心梗,可能要溶栓,正火速驰往我科。

因患者为前壁心梗,较凶险,先让一个护士到急诊住院处火速去取阿替普酶。这时病人被推进来,听到送诊护士第一句话,头就大了:

「这病人是聋哑人,暂时没有家属,好像也没带多少钱,自己做出租车来的,具体病情你再详细问问吧」。

当时有点蒙了,回想起来当时应该出了点细汗吧。看过急诊做的心电图,典型的广泛前壁心梗图形,结合患者「扪心痛恨」的痛苦表情,诊断心梗可能性极大了。

简单查了查体,生命体征算平稳,心音低钝,没有闻及杂音,就立刻让护士推入重症监护室。

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处理

这个问题没遇到过,且非常紧急。请示主任,指示先按溶栓准备。自己试着问一下病史,主任简短了解后,果断指示予以阿替普酶溶栓,同时紧急联系患者家人。

溶栓签字都是病人按的手印,同医院总值班请过来,同时签字证明。好在溶栓过程顺利,考虑再通且没出现并发症。随后等来了患者家属,顺利交上了钱。

心得碰到问题,别想当然的硬撑,要镇定,随时「想着」领导,我想一个负责任的领导不会因为你的求救电话而厌烦吧。紧急情况时,不要忘了还有总值班来做个证明。丁香花ludy

我也来讲讲,一个误诊为心梗的气胸病例

周末值班,一大早急诊科送来一个「呼吸困难2小时」的65岁病人。

诊断是急性心肌梗塞,已经用了硝酸甘油静滴,我安排病人进了病房,仔细体检。

患者左肺呼吸音很低,双肺未闻及干湿性罗音,HR~bpm,血压/,呼吸频率30次每分,SpO%左右。张口呼吸,口唇紫绀。

意识清楚,感上腹部不适,无胸痛等不适。心电图有非特异性T波异常。

患者自述有肺大泡病史,结合体检我怀疑气胸的可能性比较大。再建立一条静脉通道予以氨茶碱平喘治疗,应该去拍个胸片或者做个肺CT。

但因为二线跟我的意见不符,她认为是心梗合并心衰,并说双肺底有湿罗音,暂时不宜搬动患者,指挥我给予西地兰,呋噻米,抽血查心肌酶,我都照做了,半个小时后患者仍然呼吸困难无改善,心率未减慢。

2个小时后心肌酶检验报告正常,二线指挥再推半支西地兰,心率仍无减慢。

我多次听诊肺部左肺的呼吸音明显低于右侧,叩诊呈鼓音。中午患者感觉症状稍好转,我开始动员患者和家属去做肺部CT,并向主任请示了正准备去做检查,病人再次感呼吸困难加重,只能再等等。

后CT检查提示:左侧气胸,左肺压缩约80%。

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处理

立即请胸外科会诊,行胸腔闭式引流,大量气体溢出,患者呼吸困难的症状立即改善,心率降到90次/分,SpO2上升到98%。

心得这件事情给我的教训就是,一定要相信自己的判断,不能被权威压倒。jiafu

有天值夜班,急诊收进来个病人(电话里说不重),说是几天前刚从我们科出院的

问完病史、查体、开医嘱一气呵成。患者扩张型心肌病诊断明确,呈端坐位呼吸,半卧位,颈静脉充盈明显,肝锁骨中线下约5cm,双下肢无浮肿(感觉皮肤有点暗黑色)。

急查BNP00多,那就按心衰处理吧,呋噻米利尿等对症处理,并检测电解质情况,开始一天还可以,喘息症状稍有缓解。

第二天患者自觉喘息症状明显加重,痛苦表情,呈端坐位,查体同前,无特殊。

后主任查房,查体后吩咐道:补液!即予扩容,连进了约ml,患者症状有改善,连续几日后,患者已明显改善。

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心得不要随便把医嘱开完了就没事了,其实后面还有很多事要做,那就是观察,患者查体四肢干且皮温凉考虑与周围灌注不足有关,一味地按:只要考虑心衰净体重就利尿,结果导致有效循环血量不足,反而加重心衰。病人就是你最好的老师,那就要多观察,多思考berryberry

前两天遇到一例病人,觉得又惊又险:

病人48岁男性,突发胸痛3小时入院,既往吸烟史,无其他病史,疼痛呈持续性,伴出汗。

查体及辅助检查:血压/85mmHg,心电图示前壁ST-T改变,查心肌酶和CTNT阴性。

以急性冠脉综合症收入院。

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入院常规抗栓,调脂,改善心肌代谢血供治疗,病人疼痛始终不能缓解,建议行冠脉造影检查,明确诊断,正在准备,主管组的副主任医生来病房。

简要向其说明后,此人有习惯,在造影前先查病人右侧的足背动脉和股动脉,但不查不要紧,一查出问题了,病人右侧的股动脉及以下摸不到,听诊器一听,杂音明显,再摸左侧较正常减弱。

难道是夹层?先查CT,一查,从主动脉撕到了髂总动脉,立即转入外科手术。

心得

1.首先无高血压病史,病人入院也无血压增高,易忽视夹层。

2.病人的查体是老生常谈了,的确非常重要,每一个细节稍一忽略,就会造成不可弥补的后果,所有医生都应该首先回归基本功-查体!!!!!

jizhentcm

心电图ST段抬高时并须结合临床症状和动态观察,有条件一定要做心肌酶和肌红、肌钙蛋白,因为不但是心梗会有ST段抬高,其他病也有,千万不要盲目抗聚、抗凝及溶栓,尤其是溶栓。

1.早期复极综合症、束支传导阻滞和Brugada综合症,这一类的疾病都有ST段抬高,但是大多没有动态演变,也没有症状,心梗等实验室检查也无异常。

2.急性心包炎,也有胸痛症状,甚至心肌酶升高,但ST段是凹面向下抬高,而典型的心梗是弓背向上。(这时需注意形态,而不是抬高的幅度),

3.肺栓塞的症状和心电图改变有时跟心梗很相似,而且心肌酶及肌钙、肌红都有升高,但是肺栓塞的典型症状是呼吸困难、胸痛和咯血,X光和心脏彩超可以发现右心扩大,心彩可以发现肺动脉扩张,心电图可有肺性P波。当然要确诊必须做肺通气灌注扫描、肺动脉造影。

总之,看到ST段抬高一定要多方面考虑,不要只想到心梗。

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编辑:建波

题图来源:站酷海洛Plus

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